FORMULIR LAPORAN DUGAAN PELANGGARAN

---

Jenis Kelamin

Usia

Profesi

Tingkat Keterbukaan Pelapor

Nama

No. Telepon Seluler/Telepon

Email

Jenis Dugaan Pelanggaran

Nama (1)

Jabatan

Nama (2)

Jabatan (2)

Tempat dilakukannya dugaan pelanggaran

Waktu dilakukannya dugaan pelanggaran

Kronologis dugaan pelanggaran

Estimasi Nilai Rupiah dari dugaan pelanggaran (jika dapat diestimasi)

Upload barang bukti (jika ada)

Simpan Data